乳腺癌
概述
乳腺癌是一种异常乳腺细胞生长失控并形成肿瘤的疾病。如果不加以控制，肿瘤会扩散到全身并变得致命。乳腺癌细胞始于乳房中的乳管或产乳小叶内。最初的形式（原位状态）不会危及生命。但癌细胞会扩散到附近的乳腺组织（侵袭），这一过程会形成肿瘤，出现肿块或增厚现象。侵袭性癌症可能扩散到附近的淋巴结或其他器官（转移），转移可能致命。乳腺癌的治疗以患者本人的情况、癌症类型及其扩散程度为依据。治疗方法通常会结合手术治疗、放射治疗和药物治疗。
全球现状及风险人群
全球现状
乳腺癌是全球女性癌症死亡的主要原因。2020年期间，全球230万妇女被诊断出患有乳腺癌，68.5万人死亡。在2020年底，世界上有780万在在曾经的五年中被确诊患有乳腺癌的妇女，使其成为实际上最常见的癌症。根据世界卫生组织有关数据，乳腺癌在全球158个国家中最常见的癌症，在107个国家中是女性癌症死亡的主要原因。如果目前的趋势不受控制，预计到2030年，将有每年274万新增病例和85.7万人死亡；到2040年将增加到每年319万新增病例和104万人死亡[1][2]。
在我国，2020年乳腺癌新发病例约41.6万，死亡病例约11.7万，约占全球乳腺癌死亡病例的17.1%[3]
风险人群
女性的性别是最强的乳腺癌风险因素，约有0.5%至1%的乳腺癌发生在男性身上。男性乳腺癌治疗应遵循与女性相同的管理原则。
某些因素会增加患乳腺癌的风险，包括年龄增长、肥胖、有害使用酒精、乳腺癌家族史、辐射暴露史、生殖史（如月经开始的年龄和首次怀孕的年龄）、使用烟草和绝经后激素治疗。约有一半的乳腺癌发生在除了性别（女性）和年龄（40岁以上）以外没有其他可识别乳腺癌风险因素的妇女当中。
乳腺癌家族史增加了乳腺癌的风险，但大多数被诊断为患有乳腺癌的妇女没有已知的乳腺癌家族史。没有已知的家族史未必意味着女性患有乳腺癌的风险降低。
某些遗传的“高外显率”基因突变大大增加了乳腺癌风险，最主要的是BRCA1、BRCA2和PALB-2基因的突变。被发现这些主要基因中存在突变的女性可以考虑采用手术切除双乳房等降低风险的策略。
[1]Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M et al. Cancer today. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020 (https://gco.iarc.fr/today, accessed 3 January 2023).
症状和体征
乳腺癌可以有多种症状，尤其是在较晚期。大多数人在癌症早期没有任何症状。
大部分乳房肿块不是癌症。癌性乳房肿块在体积小并且未扩散到附近的淋巴结时更有可能得到成功治疗。
乳腺癌可能会扩散到身体的其他部位，并引发其他症状。通常情况下，尽管可能有无法感觉到的淋巴结恶性肿瘤，但最先可以检测到的最常见的扩散部位是手臂下的淋巴结。
随着时间的推移，恶性肿瘤可能会扩散到包括肺、肝、脑和骨骼在内的其他器官。一旦它们到达这些部位，就可能会出现骨痛或头痛等新的与癌症相关的症状。
治疗
乳腺癌的治疗取决于癌症亚型以及从乳房向外扩散到淋巴结（II期或III期）或身体其他部位（IV期）的程度。
医生会结合不同的治疗方法以最大限度地降低癌症复发的可能性。这些治疗包括：
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用药物杀死癌细胞并防止扩散，包括激素疗法、化疗或靶向生物疗法
乳腺癌的治疗如果在早期开始并完成全部疗程，效果和耐受性都会更好。
手术可以只切除癌组织（叫做乳房肿瘤切除术）或整个乳房（乳房切除术）。手术也可以切除淋巴结以评估癌症的扩散能力。
放射疗法治疗的是残留在乳腺组织和/或淋巴结中的微小癌症，可以最大限度地降低癌症在胸壁上复发的可能性。
癌症晚期可能会损害皮肤，导致开放性伤口（溃疡），但不一定疼痛。有乳房伤口不愈情形的妇女应就医并进行活检。
治疗乳腺癌的药物选择依据是由特殊测试（肿瘤标志物测定）确定的癌症生物学特性。用于治疗乳腺癌的绝大多数药物已被列入世卫组织基本药物清单。
在对侵袭性恶性肿瘤实行癌症手术时，淋巴结会被切除。在过去，完全切除腋下淋巴结（完全切除腋窝淋巴结）被认为是防止恶性肿瘤扩散的必要措施。现在，一种叫做“前哨淋巴结活检”的较小淋巴结手术更受欢迎，因为它的并发症较少。
乳腺癌的药物治疗可以在手术前（“新辅助治疗”）或手术后（“辅助治疗”）进行，这取决于癌症的生物学分亚型。表达雌激素受体（ER）和/或孕酮受体（PR）的恶性肿瘤可能对他莫昔芬或芳香酶抑制剂等内分泌（激素）疗法产生反应。口服这些药物五至十年会将这些“激素阳性”恶性肿瘤的复发几率降低近一半。内分泌疗法可能导致出现更年期症状，但通常耐受性良好。
不表达雌激素受体或孕酮受体的恶性肿瘤属于“激素受体阴性”，除非恶性肿瘤很小，否则需要进行化疗。目前可用的化疗方案在减少癌细胞扩散或复发的机会方面非常有效，通常作为门诊治疗手段。在没有并发症的情况下，乳腺癌的化疗通常不需要住院。
乳腺癌可能会独自过度表达一种叫做HER-2/neu癌基因的分子。这些“HER-2阳性”恶性肿瘤可以用曲妥珠单抗等靶向生物制剂进行治疗。这些生物制剂非常有效，但也非常昂贵，因为它们是抗体，而不是化学品。在实施靶向生物治疗时，与化疗结合会使它们能够有效地杀死癌细胞。
在乳腺癌的治疗中，放射治疗起着非常重要的作用。对于早期乳腺癌而言，放射治疗可以防止妇女不得不实行乳房切除术。对于后期癌症而言，即使已经实行了乳房切除术，放射治疗也可降低癌症复发的风险。对于晚期乳腺癌而言，在某些情况下，放射治疗可以降低死于这种疾病的可能性。
乳腺癌治疗的有效性取决于整个治疗过程。局部治疗不太可能取得积极的治疗结果。
全球影响及世卫组织的应对
全球影响
从20世纪80年代到2020年，高收入国家的年龄标准化乳腺癌死亡率下降了40%。已经成功降低乳腺癌死亡率的国家已经能够实现乳腺癌死亡率每年下降2%至4%的目标。
改善乳腺癌预后的策略取决于为提供已知有效的治疗方法而加强基础卫生系统的情况。这些工作对于治疗其他癌症和其他非恶性非传染性疾病也很重要。例如，拥有从初级保健机构向地区医院和专门的肿瘤治疗中心的可靠转诊途径。
建立从初级保健机构向地区医院和专门的肿瘤治疗中心的可靠转诊途径需要的管理方法与宫颈癌、肺癌、结肠直肠癌和前列腺癌相同。为此，乳腺癌是一种“标志性”疾病，为其建立的转诊途径也可用于管理其他疾病。
世卫组织的应对
世卫组织全球乳腺癌行动（GBCI）的目标是让全球乳腺癌死亡率每年下降2.5%，从而在2020至2040年期间在全球范围内减少乳腺癌死亡250万人。全球乳腺癌死亡率每年下降2.5%，到2030年乳腺癌死亡减少25%，到2040年70岁以下女性乳腺癌死亡率减少40%。实现这些目标的三大支柱是：早发现，促进健康；及时诊断；和全面的乳腺癌管理。
通过开展公共卫生教育活动，提高妇女对乳腺癌体征和症状的认识，并与她们的家人们一起了解早发现和早治疗的重要性，让更多的妇女在首次怀疑患有乳腺癌时以及在任何现有癌症进入晚期之前就能就诊。即使没有乳房X光筛查，也可以做到这一点，目前，很多国家尚无法开展这种筛查。
需要将公共教育与卫生工作者教育结合起来，让他们了解早期乳腺癌的体征和症状，以便在适当时能够将妇女转诊到诊断机构。
需要将快速诊断与有效的癌症治疗联系起来，在很多情况下，癌症治疗需要一定程度的专业癌症护理。通过在癌症治疗机构或医院建立集中化服务，以乳腺癌作为一种模式，可以在改善其他癌症管理的同时优化乳腺癌治疗。
宫颈癌
概述
宫颈癌是全世界妇女第四常见癌症，估计2020年有60.4万个新发病例。在2020年34.2万多宫颈癌死亡病例中，大约90%发生在低收入和中等收入国家。与未感染艾滋病毒的妇女相比，感染艾滋病毒妇女患宫颈癌的可能性高五倍，据估计，全部宫颈癌病例中有5%可归因于艾滋病毒感染(1)。此外，在世界各区域，已感染艾滋病毒的较年轻妇女患宫颈癌的风险尤为严重。
高收入国家存在相关规划，使女童可以接种人乳头状瘤病毒疫苗，并且定期对妇女进行筛查和适当治疗。筛查可使癌前病变在很容易治疗的阶段就被发现。
在低收入和中等收入国家，人们获得相关预防措施的机会有限。这就意味着，只有该病已经发展到晚期出现症状之后才会被发现。此外，获得癌症病变治疗（例如癌症手术、放疗和化疗）的机会可能有限，导致这些国家的宫颈癌死亡率较高。
如果在生命不同阶段采用有效干预措施，可以降低全球宫颈癌高死亡率（妇女2020年的年龄标化死亡率为每十万人13.3例）。
在我国，2020年有11万新发病例，占女性恶性肿瘤发病的第6位，死亡病例高达6万，占女性恶性肿瘤死亡的第7位。而在过去5年中，平均每10名30-49岁女性中仅有2人接受过宫颈癌筛查。
人乳头状瘤病毒与宫颈癌
绝大多数（95%以上）宫颈癌是由人乳头状瘤病毒引起的。
人乳头状瘤病毒是最常见的生殖道病毒感染。大部分性活跃妇女和男性均会在人生某个阶段感染该病毒，有的还会反复感染。其中90%以上的人的感染最终会自行消退。
宫颈癌是迄今为止最常见的与人乳头状瘤病毒有关的疾病。几乎所有宫颈癌病例都可以追溯到人乳头状瘤病毒感染。
虽然大部分人乳头状瘤病毒感染会自行消退，大部分癌前病变也会自行消退，所有妇女都面临人乳头状瘤病毒感染转为慢性和癌前病变发展为浸润性宫颈癌的风险。
对于免疫系统正常的妇女而言，发展为宫颈癌需要15到20年的时间。对于免疫系统薄弱的妇女，例如感染艾滋病毒但未治疗者，则只需要5至10年时间。
综合控制宫颈癌
应多管齐下预防宫颈癌，其中包括开展社区教育、社会动员、免疫接种、筛查、治疗和姑息治疗。
接种人乳头状瘤病毒疫苗
目前有四种疫苗已经通过预认证，可以提供针对人乳头状瘤病毒16型和18型的保护。这两种类型的人乳头状瘤病毒引起至少70%的宫颈癌。9价疫苗可预防占宫颈癌病例数20%的另外5种致癌人乳头状瘤病毒。其中两种疫苗还可以提供针对引起肛门生殖器疣的6型和11型人乳头状瘤病毒的保护。
临床试验和上市后监测表明，人乳头状瘤病毒疫苗在预防人乳头状瘤病毒感染、重度癌前病变和浸润性癌症都非常安全有效(2)。
人乳头状瘤病毒疫苗在接触病毒之前接种最为有效。因此，为预防宫颈癌，世卫组织建议为9至14岁女童接种疫苗，这个年龄段的大部分人都还没有开始性活动。一些国家已开始为男童接种疫苗，因为此疫苗也可预防男性罹患与人乳头状瘤病毒相关的癌症。
接种人乳头状瘤病毒疫苗不能代替宫颈癌筛查。接种人乳头状瘤病毒疫苗的国家需要制订人群筛查规划，以确定和治疗宫颈前期癌变和宫颈癌，减少宫颈癌的发病率和死亡率。
(2)Lei et al. (2020) HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med 2020;383:1340-8. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338
癌前病变的筛查和治疗
筛查
宫颈癌筛查指对没有症状且可能感觉自己很健康的妇女进行人乳头状瘤病毒感染检测，以发现癌前病变和癌症并随后进行适当治疗。如果筛查发现人乳头状瘤病毒感染或癌前病变，很容易提供治疗和避免癌症。筛查还可以发现早期癌症。早期癌症治愈的可能性较高。
世卫组织更新了指南，鼓励各国进行人乳头状瘤病毒检测，包括对宫颈进行人乳头状瘤病毒DNA和人乳头瘤状病毒mRNA检测。
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通过人乳头状瘤病毒DNA检测，可检出导致几乎所有类型宫颈癌的高风险人乳头状瘤病毒株。
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通过人乳头状瘤病毒mRNA检测，可检出导致细胞转化的人乳头状瘤病毒感染。
不同于依赖目视检查的检测方法，人乳头状瘤病毒检测是一种客观检测方法。研究表明，这一方法较为简便，可预防更多的癌前病变和癌症，并能挽救更多生命。它也比目视检查技术或细胞学检查（通常称为巴氏涂片检查）更具成本效益。
建议一般妇女从30岁开始筛查，采用可靠的检测手段每5至10年定期筛查人乳头状瘤病毒。感染艾滋病毒的妇女应从25岁后开始筛查，筛查频率应更频繁，每3至5年筛查一次。
医务人员获取宫颈样本的程序与细胞学检测和人乳头状瘤病毒检测相似。世卫组织建议，可使用自我采集的样本进行人乳头状瘤病毒DNA检测（但这不适用于人乳头状瘤病毒mRNA检测）。妇女需要得到适当支持，使其能够可靠完成检测程序。
在筛查后，必须对阳性者进行治疗和管理。在资源有限的情况下，可对尚未确诊的人乳头状瘤病毒检测阳性妇女进行治疗。对人乳头状瘤病毒阳性妇女进行分类检测（例如采用醋酸染色肉眼观察法）对于治疗艾滋病毒阳性妇女至关重要。
治疗宫颈癌前病变
如果需要治疗癌前病变且符合标准，建议采用冷冻疗法或热消融术进行消融治疗。这两种治疗方法都同样有效和安全，可通过门诊进行治疗。
在不符合消融治疗标准或怀疑患有宫颈癌的情况下，需将妇女转诊至适当级别的医疗机构，通过阴道镜检查和活检进行适当评估。适当时可进行切除治疗（转化区大环切除术），如果是癌症，则需根据疾病阶段、患者病情和偏好以及可获得的卫生系统资源情况设计个体治疗计划。
浸润性宫颈癌的管理
当妇女出现疑似宫颈癌的症状时，必须将其转介到适当机构进行进一步评估、诊断和治疗。
晚期还会出现更多严重症状，具体取决于癌症已转移到哪些器官。
宫颈癌的诊断必须通过组织病理学检查方能做出。根据肿瘤大小和疾病的扩散情况进行分期。治疗方案取决于疾病分期，方案包括手术、放疗和化疗。姑息治疗也是癌症管理的一个重要组成部分，用于减轻疾病造成的不必要疼痛和痛苦。
世卫组织的应对
世界卫生大会通过了《加速消除作为公共卫生问题的宫颈癌全球战略》。国家消除宫颈癌的标准是，每年每十万名妇女宫颈癌病例在四例以下。为了到本世纪末达到这一目标，世卫组织确定到2030年实现并维持90-70-90目标（WHA73.2号决议）(3)，即：
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90%的女孩在15岁之前全程接种了人乳头状瘤病毒疫苗；
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90%确诊宫颈疾病的妇女接受治疗（90%患癌前病变的妇女得到治疗；90%患浸润性癌症的妇女得到治疗）。
世卫组织已制定有关如何通过接种疫苗以及筛查和管理浸润性癌症预防控制宫颈癌的指导文件和工具（4）。建立了知识档案库并通过统一联络点提供这些指导文件和工具。世卫组织与各国以及合作伙伴一道根据全球战略制定并实施全面计划。
